前我国医疗转运体系尚未覆盖非急救转运领域，非急救转运服务功能缺失，但与此相对的是，随着我国国民经济的发展，人口老龄化的加快，以及新医改的推进，非急救转运服务需求日益增多，供需矛盾逐渐显现。非急救转运作为原有医疗转运体系的补充，发展前景广阔，但目前非急救转运市场混乱无序且缺乏有效监管，亟需探索出一套行之有效的管理模式。在探索过程中，部分城市向国外引入的院前急救分类救护系统并不完全适用本地情况，而社会化运营的非急救转运公司在发展过程中同样遇到了各种难题。本文通过调查分析广州市非急救转运服务现状，结合国内外经验及当下面临的困境，探索构建非急救转运体系的对策，以期推动非急救转运产业的发展，增加服务供给，更好地满足老百姓日益增多的出院、转院等非急救转运需求。 
随着人民生活水平的提高，人口老龄化的加快，以及分级诊疗、双向转诊的推进，传统医疗转运体系无法满足日益多元化的医疗转运需求，由于非院前急救医疗用车所引发的“黑救护车”乱象已经成为社会广泛关注的焦点[2]。构建规范、安全、便捷的非急救转运体系对满足人民的医疗转运需求和完善我国的医疗转运体系具有重要意义。 
　　

1 非急救转运服务现状 
　　1.1 非急救转运服务功能缺失 
　　广州市的医疗转运任务主要由广州市急救医疗指挥中心（以下简称“广州120”）负责，主要承担急危重症和灾害事故患者的现场急救和监护转运、重大活动的医疗保障等院前医疗急救任务，具有公益和基础保障性质，享有政府价格补贴，收费较低，不提供非急救转运服务，也不提供跨省市服务。广州120救护车全部为“梅赛德斯-奔驰”品牌，车载设备均以急救标准配置，车辆使用和养护成本高；按照目前医疗机构管理条例规定，院前急救救护车必须配备具有执业医师资质的急救医生[3]，人力成本高。 　　与此相对，一方面是大量非急救转运业务占据急救转运资源造成资源浪费，一方面是有非急救转运需求时无车可用。当患者需要转运到医疗较发达地区作进一步治疗时，大医院往往缺乏足够的人力物力到下级医院去接送患者，而小医院往往也没有足够的转运条件，如不具备可以外派的医护人员、救护车、医疗设备等。 
　　目前广州市仅有两家合法开展非120急救转运业务的医疗机构[4-5]。本文使用方便抽样法，从广州3家三甲医院抽取300例患者或家属进行问卷调查，调查结果显示，73%受访者表示完全不知道或不太清楚如何辨识正规救护车；91%市民没听说过非急救转运服务。正规化的非急救转运服务尚未普及，当患者有用车需求时，难以准确判别将要使用的非急救转运服务是否正规、合法，甚至不知道有正规的非急救转运服务可以选择，因而“黑救护车”得以长期占据非急救转运市场。 
　　1.2 非急救转运服务需求多元 
　　我国2010年第六次人口普查数据公报显示，我国65岁及以上人口占比8.87%，同2000年第五次全国人口普查相比，比重上升1.91%[6-7]，老龄化进程逐步加快，老龄人口医疗转运需求有所增加。由于新医改提出了分级诊疗、双向转诊的要求，相应地符合新医改举措的医疗转运需求也逐渐增多。此外，我国传统文化中素有“落叶归根”的思想，放弃治疗出院或终末状态的患者多有在家里离世愿望，需要救护车护送回家；随着经济的发展和生活水平的提高，人民对医疗水平的要求也是越来越高，但医疗水平区域发展不平衡的问题依旧突出，跨省市转院普遍存在；由于现行医保政策的限制，很多外地患者在工作地住院却无法享受医保，需要返乡就医，非急救服务诉求越来越多[8]。另一方面，上转疑难重症患者，可为医疗发达地区医院拓展病源；下转康复期患者，可提高下级医院病床使用率和上级医院病床周转率，无论对医院还是患者，非急救转运都具有重要意义。 
　　广州某专职负责非急救转运的医疗机构（以下简称“A机构”），2015年共配备救护车10辆，全年转运达2870车次，转运量与一家普通三甲医院相当；平均转运距离为134.0 km，远大于“广州120”4 km左右的平均转运半径[9]；其中，跨省市长途转运1329车次，占总转运量的46.3%，见表1。康复出院和放弃治疗回家两类转运合计979车次，占总转运量的34.1%，见表2。其中，跨省市长途转运和以康复出院和放弃治疗回家为目的的非急救转运需求，120指挥中心和医院自有救护车都难以满足。 
　　1.3 非急救转运服务市场广阔 
　　将救护车现场服务大致分为需现场抢救和不需现场抢救两类，对广州市3家大型三甲医院急诊科2015年救�o车出车量进行统计发现，其中不需现场急救的出车车次占比高达63.6%，见表3。2010年上海市医疗急救中心调研结果显示，如果将急救业务粗分为现场急救、康复和转院，非现场急救业务占30%左右[10]。南京市急救中心公布数据显示，2015年急救出车约12万次，其中，感冒、拉肚子以及转院等“不急”的出车，达到6万余次，占总出车数近60%；因有限资源被侵占，每年呼救患者中有约10%的危重病患无法在第一时间等来救护车[11]。急救资源被非急救需求挤占严重，非急救用车需求量大，实施医疗转运分级救护具备现实基础。 
　　2 非急救转运服务管理困境 
　　目前世界上有两大主要院前急救体系形式，简称美英模式和法德模式[12-14]。欧美20多个国家已实行分类救护，美国于20世纪80年代开始应用医疗优先分级调度系统（MPDS）[15-16]，当时仅有不到0.3%的个案低估了紧急情况，没有患者因低估病情而受到伤害[3]。 
　　院前急救分类救护系统在我国尚处于起步阶段，从2013年起，我国部分城市开始探索分类救治模式[17]。目前国内已有苏州市、无锡市、云南省急救中心开始使用MPDS，但是问题不少：云南省急救中心应用MPDS半年后，不少市民因调度员使用MPDS询问时间较以往明显延长而感到不满，此现象在无锡市也有出现；接到求救电话后，若调度员根据MPDS评估结果做出不派车的决定，在我国是没有法律依据的，所以只能按照急救需求安排救护车；由于尚未建立分层急救资源体系，目前的应用停留在分级受理阶段，并未进入分级调度阶段[18]。 
　　2014年至今广州已有两家医疗机构分别获得广东省卫计委和广州市卫计委的批准合法开展非120急救转运业务，但客户来源仍靠派发小广告或医院职工推荐等传统手段，存在经营规模小、经济效益差、响应速度慢、推广力度低、社会辨识弱、区域垄断强、监管手段缺等问题。另外，呼车叫车需要反复的电话沟通，便捷性差且信息交流易出现纰漏，还存在价格透明度不足、缺乏公开的服务评价制度等诸多问题。另外，人力资源紧缺是非急救转运机构运营的一大难题，上述A机构2015年离职率高达37.5%：由于专职从事非急救转运的医护人员服务的对象主要是非急危重症患者或者是经过医院诊治、病情稳定或已有明确诊断和医嘱的患者，工作过程缺乏学习和锻炼价值，提升空间有限，缺乏成就感，导致优秀人才招不来，年轻人员留不住。 
　　3 对策与建议 
　　3.1 分离急救与非急救业务 
　　考虑到我国现阶段人口教育程度和文化素质相对发达国家偏低，配套制度、法律法规不健全等国情，暂不宜直接引入欧美分类救护模式。在新医改中，政府鼓励社会资本发展医疗卫生事业，方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制[19-21]。实现急救业务与非急救业务相分离，将非急救转运业务分流给社会[8]，区别于120急救系统，借助社会力量，建立规模化、由市场调节供需关系和服务价格的非急救转运体系，方有望解决120救护车难以承担非急救转运的问题。 
　　在120急救服务专线的基础上，增设非急救服务专线，急救服务仍由广州120提供，其响应速度快，设备齐全，医护要求标准高，按物价局标准收费，价格较低，主要负责市内院前急救任务；非急救服务由社会提供，响应速度慢，设备简单，医护要求标准低，由市场定价，收费较高，可承担跨省市转运任务。市民可根据需要自主选择不同的服务。为防止急救资源被滥用，借鉴新加坡的做法，对于120急救用车，如果非紧急情况的患者使用了急救服务，则需按市场价格收取较高费用，以减少急救资源被随意挤占；是否为紧急情况，由接诊医师判定。对于住院患者，由主管医生评估病情，判断其是否适合非急救转运。 　　3.2 构建智能化非急救呼车app 
　　利用日趋成熟的移动互联网技术，结合市面上日益普及的网约车app及医疗app，整合成符合医疗实际，安全性、私密性更高的非急救用车管理平台，即“非急救呼车app”，app对接居民健康档案或医院电子病历系统，以提高申请用车时病情录入的准确性和便捷性。市民可通过app提交用车申请，呼车将变得更加准确、便捷、安全。非急救呼车app作为统一管理的公开平台，可以有效帮助患方乃至医护人员准确判别这些转运机构的资质，患方还能通过这一平台，查阅这些机构过往的服务评价情况，自主选择优质的服务。 
　　3.3 加大非急救转运业务向社会资本开放的力度 
　　鼓励社会力量参与非急救转运服务供给，政府负责核准从业资质，为符合条件的机构颁发医疗机构执业许可证，明确其非急救转运业务范围，将其纳入非急救呼车app转运机构名录，接受卫生管理部门监督和技术指导。批准足够数量的机构参与非急救转运服务，让市场充分竞争，以便形成规模经济，降低单位成本，提高响应速度。 
　　3.4 制订非急救转运分级出车标准 
　　目前广州120救护车人员的配备标准是一名3年以上临床经验的执业医师、一名2年以上临床经验的执业护士、两名担架员和一名司机。但非急救转运并不需要这么高的配备标准，应该引入急救执业助理医师和医疗救护员参与非急救转运服务[1，8]，并制订非急救转运分级出车标准，根据患者病情和意愿，安排适宜的医护人员出诊，配备不同标准的仪器设备，以提高资源使用效率。 
　　3.5 提高非急救转运从业人员职业认同感 
　　加强对非急救医护人员的培训力度，定期安排其到各级医院学习进修，畅通晋升渠道，吸引更多年轻医护人员投身非急救转运事业。逐步建立独立的医疗救护员职称晋升考评体系，将医疗救护员这一卫生行业的新职业引入到非急救转运体系中来[1，8]。 
　　3.6 做好非急救转运服务宣传工作 
　　新业务的顺利开展离不开人民的支持，前述调查发现非急救转运服务在市民中的知晓率非常低，提示我们要做好非急救转运服务的宣传工作，通过社区宣教、电视、报纸、网络媒体等多种途径，让更多市民知晓、认可并主动使用非急救转运服务。